ПРАВИТЕЛЬСТВО ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 17 июня 2013 г. № 288

О ПЕРЕЧНЕ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Законом Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО "Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области", на основании статьи 34 Устава (Основного Закона) Тульской области правительство Тульской области постановляет:
1. Утвердить Перечень документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области (приложение).
2. Управлению пресс-службы правительства Тульской области опубликовать Постановление в средствах массовой информации.
3. Постановление вступает в силу со дня опубликования.

Первый заместитель губернатора
Тульской области - председатель
правительства Тульской области
Ю.М.АНДРИАНОВ





Приложение
к Постановлению правительства
Тульской области
от 17.06.2013 № 288

ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ОБ
ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

1. В случае гибели (смерти) застрахованного государственного гражданского служащего Тульской области (далее - застрахованное лицо) в период прохождения гражданской службы Тульской области (далее - гражданская служба) вследствие увечий (ранений, травм, контузий), полученных при исполнении должностных обязанностей, в том числе во время следования его к месту службы и обратно:
заявление выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию (далее - выгодоприобретатель) об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом (приложение № 1);
заявление выгодоприобретателя об осуществлении страховой выплаты (приложение № 2);
копии свидетельства о смерти застрахованного лица и справки о смерти застрахованного лица, выданных органом записи актов гражданского состояния;
копия документа, удостоверяющего личность выгодоприобретателя.
2. В случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения гражданской службы вследствие увечий (ранений, травм, контузий), полученных при исполнении должностных обязанностей, в том числе во время следования его к месту службы и обратно:
заявление застрахованного лица об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом (приложение № 3);
заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты (приложение № 4);
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
копия выписки из амбулаторной карты застрахованного лица или выписного эпикриза из истории болезни застрахованного лица по факту, связанному с установлением инвалидности.
3. В случае получения застрахованным лицом в период прохождения гражданской службы увечий (ранений, травм, контузий) при исполнении должностных обязанностей, в том числе во время следования его к месту службы и обратно:
заявление застрахованного лица об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом (приложение № 5);
заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты (приложение № 6);
копия справки медицинского учреждения о получении застрахованным лицом увечий (ранений, травм, контузий) в соответствии с перечнями, утвержденными органом исполнительной власти Тульской области, уполномоченным в сфере здравоохранения.
Копии документов, указанные в настоящем Перечне, представляются с предъявлением подлинников для сверки.





Приложение № 1
к Перечню документов, необходимых для принятия
решения об осуществлении страховой выплаты по
обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В комиссию по обязательному
государственному страхованию
государственных гражданских
служащих Тульской области
____________________________________
(наименование государственного органа)
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у ______________________________________________
(Ф.И.О., должность
___________________________________________________________________________
государственного гражданского служащего
___________________________________________________________________________
Тульской области)

страхового случая, предусмотренного пунктом 1 статьи 4 Закона Тульской
области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО "Об обязательном государственном
страховании государственных гражданских служащих Тульской области", прошу
установить наличие связи данного страхового случая с исполнением
должностных обязанностей застрахованным лицом.
Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с договором страхования, заключенным между _____________
__________________________________________________________________________,
(стороны договора страхования)
я являюсь выгодоприобретателем по обязательному государственному
страхованию.
Контактные телефоны __________________________________________________.

Приложение:
заявление о страховой выплате
копия свидетельство о смерти
копия справки о смерти
копия документа, удостоверяющего личность

"____" ______________ 20____ г. __________________________
(подпись заявителя)





Приложение № 2
к Перечню документов, необходимых для принятия
решения об осуществлении страховой выплаты по
обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В __________________________________
(наименование страховой организации)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность государственного гражданского служащего
___________________________________________________________________________
Тульской области)
страхового случая, предусмотренного пунктом 1 статьи 4 Закона Тульской
области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО "Об обязательном государственном
страховании государственных гражданских служащих Тульской области".
В соответствии с договором страхования, заключенным между _____________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(стороны договора страхования)
я являюсь выгодоприобретателем по обязательному государственному
страхованию.
Страховую выплату прошу перечислить на счет № ________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
(наименование и адрес кредитной организации)

"____" ______________ 20____ г. __________________________
(подпись заявителя)





Приложение № 3
к Перечню документов, необходимых для принятия
решения об осуществлении страховой выплаты по
обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В комиссию по обязательному
государственному страхованию
государственных гражданских
служащих Тульской области
____________________________________
(наименование государственного органа)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного
пунктом 2 статьи 4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО
"Об обязательном государственном страховании государственных гражданских
служащих Тульской области", прошу установить наличие связи данного
страхового случая с исполнением должностных обязанностей.
Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ________________
__________________________________________________________________________.
Договор страхования ______________________________________________________.
(указать реквизиты договора страхования)

Приложение:
заявление о страховой выплате
справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы;
копия выписки из __________________________________________________________

"____" ______________ 20____ г. __________________________
(подпись заявителя)





Приложение № 4
к Перечню документов, необходимых для принятия
решения об осуществлении страховой выплаты по
обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В __________________________________
(наименование страховой организации)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у меня
страхового случая, предусмотренного пунктом 2 статьи 4 Закона Тульской
области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО "Об обязательном государственном
страховании государственных гражданских служащих Тульской области",
вследствие которого мне установлена инвалидность ____ группы.

Страховую выплату прошу перечислить на счет № ________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
(наименование и адрес кредитной организации)

"____" ______________ 20____ г. __________________________
(подпись заявителя)





Приложение № 5
к Перечню документов, необходимых для принятия
решения об осуществлении страховой выплаты по
обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В комиссию по обязательному
государственному страхованию
государственных гражданских
служащих Тульской области
____________________________________
(наименование государственного органа)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного
пунктом 3 статьи 4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО
"Об обязательном государственном страховании государственных гражданских
служащих Тульской области", прошу установить наличие связи данного
страхового случая с исполнением должностных обязанностей.
Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ________________
__________________________________________________________________________.

Договор страхования __________________________________________________.
(указать реквизиты договора страхования)

Приложение:
заявление о страховой выплате
копия справки (заключения) медицинского учреждения

"____" ______________ 20____ г. __________________________
(подпись заявителя)





Приложение № 6
к Перечню документов, необходимых для принятия
решения об осуществлении страховой выплаты по
обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В __________________________________
(наименование страховой организации)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у меня
страхового случая, предусмотренного пунктом 3 статьи 4 Закона Тульской
области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО "Об обязательном государственном
страховании государственных гражданских служащих Тульской области".

Страховую выплату прошу перечислить на счет № ________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
(наименование и адрес кредитной организации)

"____" ______________ 20____ г. __________________________
(подпись заявителя)


------------------------------------------------------------------